课题名称

间接经费项目编号

姓名

（仅课题组成员）

工作单位

工号（学号、身份证号）

银行账号

开户银行

应发金额

税额

实发金额

签名

应发金额合计（大写）：  （小写）：

项目负责人签字：                               经办人签字：